（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：该患者因乏力半年，腹胀、胸闷10天来我院就诊，综合患者检查结果诊断为心力衰竭，采取药物治疗后，患者胸闷、乏力、腹胀症状缓解，无胸痛、恶性、呕吐等不适症状，复查也未见明显异常，患者预后较好，现嘱患者长期随访。

【基本信息】女、45岁

【疾病类型】心力衰竭

【就诊医院】北京大学人民医院

【就诊时间】2021年11月

【治疗方案】药物治疗（冻干重组人脑利钠+美托洛尔缓释片+沙库巴曲缬沙坦钠片+注射硝普钠+螺内酯片+呋塞米）

【治疗周期】住院治疗14天，一个月门诊随访

【治疗效果】胸闷、乏力、腹胀缓解，复查未见明显异常

一、初次面诊

去年11月，我第一次见到王女士，当时王女士看起来精神较差，消瘦，于是我问道是哪里不舒服，患者自诉是半年前无明显诱因的情况下出现乏力，当时并未在意，以为是未休息好，期间一直未采取药物治疗。最近10天前出现了腹胀、胸闷的症状，前来我院就诊。我继续询问，得知患者胸闷常在重体力劳动后出现，在休息后可缓解，患者无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热等其他不适症状。查体可见双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，建议患者入院进一步完善相关检查，采取治疗，患者表示配合，于是以心肌损伤原因待查收入我院。

二、治疗经过

患者入院后进一步完善相关检查，患者无既往疾病史，无过敏史，患者腹部平坦，腹软，上腹部无压痛，无反跳痛，心脏超声显示∶心肌病变并左心功能不全，考虑扩张型心肌病；二尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度狭窄，中度反流，提示轻度肺循环高压，心包积液（少量）。白蛋白37.1g/L、丙氨酸氨基转移酶15.0U/L、天门冬氨酸氨基转移酶22.5U/L、胆固醇4.06mmol/L、肌酸激酶82U/L、氯99.9mmol/L、肌酐64.2umol/L、直接胆红素6.7umol/L、r-谷氨酰转肽酶99U/L、葡萄糖5.65mmol/L、a-羟丁酸脱氢酶263.0U/L、间接胆红素218umol/L、乳酸脱氢酶414.0U/L。胸部CT未见明显异常，综合诊断为心力衰竭，嘱托患者低盐低脂饮食，治疗上采取冻干重组人脑利钠改善心功能，口服美托洛尔缓释片控制心室率，口服沙库巴曲缬沙坦钠片延缓心衰进程，注射硝普钠扩血管，螺内酯片和呋塞米利尿。

三、治疗效果

患者自入院治疗后，胸闷、乏力症状在逐渐改善，腹胀缓解，无恶心、呕吐，无腹痛，无发热等不适症状，精神状态尚可，口唇不绀。心浊音界未及扩大，心率66次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区无明显病理性杂音，复查未见明显异常。患者病情平稳，要求出院，故予停补液，办理出院手续，嘱继续休息，按时服药，门诊随访，不适随诊。

四、注意事项

1.定期复查：患者定期复查，复查电解质、心脏彩超等；监测症状变化，如出现呼吸困难、胸闷等症状时，建议及时到医院就诊，避免延误病情。

2.日常生活管理：建议低脂、低盐饮食，限制钠盐的摄入；限制饮食，避免暴饮暴食。并进行运动锻炼，长期坚持运动能改善病人心功能、生活质量及预后；要保持充足的睡眠，避免熬夜，调节自身的情绪，避免情绪过大。

3.出院带药：沙库巴曲缬沙坦钠片、美托洛尔缓释片、呋塞米片、达格列净片等，药物要在医生的指导下服用，并足量、足疗程使用，避免私自停用药物。

五、个人感悟

心力衰竭是由于心脏结构或功能异常损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征，是常见的心血管疾病。主要是由于心肌损伤，如心肌炎、心肌梗死等引起心脏泵血能力受损，也可因感染、心律失常等因素诱发。可出现胸闷、气促、乏力、双下肢乏力等症状，建议患者出现不适症状及时到医院就诊。日常做好自我管理，清淡饮食，避免辛辣刺激性饮食，合理运动，规律作息，调节自我情绪，避免情绪过大。