摘要：本病例患者为老年女性，2年前确诊为溶血性贫血，近期乏力的症状加重，来到我院就诊，经过血常规、肝肾功、骨髓涂片、肺部CT等检查后诊断为自身免疫性溶血性贫血、脾大，应用甲泼尼龙片控制溶血、碳酸氢钠碱化尿液，2天后患者病情好转出院，出院后继续遵医嘱应用药物进行巩固治疗，定期复查。

【基本信息】女、69岁

【疾病类型】自身免疫性溶血性贫血、脾大

【就诊医院】成都市第三人民医院

【就诊时间】2020年9月

【治疗方案】药物治疗：针对溶血性贫血应用甲泼尼龙片控制溶血+碳酸氢钠碱化尿液

【治疗周期】住院治疗2天，出院后继续遵医嘱用药3个月，一个月后复诊

【治疗效果】患者经过治疗后病情稳定，乏力症状消失，后期仍需要进行巩固治疗

一、初次面诊

2020年9月的某一天，我接诊了一位特殊的患者，患者因为年纪较大，机体的抵抗力也相对降低，10年前查出脾大也没有在意，因此没有进行治疗，这个患者在2年前因乏力伴活动后憋气、尿色加深在外院就诊，被诊断为溶血性贫血，因为最近乏力的症状加重于是来到我院就诊，初次看到患者时，可以看出患者有比较明显的贫血貌，并且全身皮肤黏膜轻度黄染，查体可以触及到患者左侧腹股沟有1枚花生米大小的淋巴结，可能会导致机体的免疫功能失调，患者之前没有输血史，也没有肝炎、结核等传染病史及密切接触史，考虑患者为免疫因素导致的溶血性贫血，可以看出患者的精神状态不佳，我也想尽力帮助患者。在经过一段时间的治疗后病情得到好转，但是因为自行停用泼尼松药物导致病情加重，现在为行系统治疗收入院，在进行血液检查、64排螺旋CT扫描等检查后决定应用药物进行治疗。办理入院手续时患者表示自己应该尽早进行系统的治疗，因为之前自行停药导致病情反复，没想到自己的体力一天不如一天，整个人都没有精气神了。

图一：首次病程记录（可见患者脾大、骨髓增生明显活跃）

二、治疗经过

患者入院后进行64排螺旋CT扫描和肝胆胰脾肾彩超，结果显示患者的脾大，密度均匀，同时有脂肪肝、左肾囊肿、冠状动脉及主动脉钙化斑，进行血常规检查后，结果提示患者血红蛋白浓度较低，并且患者的骨髓增生较活跃，粒红细胞比例增高，因为患者没有慢性出血病史且不存在全血细胞减少的情况，因此排除营养性贫血与再生障碍性贫血的可能，结合患者的乏力症状，再次诊断为自身免疫性溶血性贫血，患者在检查过程中积极配合，也能看出患者对自己病情的担忧，我安慰患者放松心情，对于这类疾病，应该应用激素进行治疗，于是给患者应用甲泼尼龙片控制溶血、碳酸氢钠碱化尿液、碳酸钙D3片预防性补钙。

图二：肝胆胰脾肾彩超（可见脾轻度肿大、脂肪肝、左肾囊肿）

三、治疗效果

经过2天的住院治疗，患者明显乏力的症状消失，查房时看到患者的神志与精神状态较治疗前好转，气色也比入院时好了许多，我也十分欣慰，但是仍然可见全身皮肤黏膜轻度黄染，出院前进行血常规检查结果显示血红蛋白数量升高，患者的病情已经稳定，可以给予出院，出院后患者需要继续遵医嘱应用甲泼尼龙片、兰索拉唑肠溶片、阿昔洛韦片进行3个月的巩固治疗，避免漏服与错服，身体出现乏力等不适要及时前往医院就诊，1个月后到医院复查血常规等。复查时给患者进行了血常规与胆红素代谢检查，结果均正常，患者皮肤黏膜黄染的情况已经消失。

四、注意事项

看到患者乏力的症状消失，我也感到很开心，但是患者出院后仍需遵医嘱应用药物，同时应定期复查，以免病情加重，在日常生活和饮食方面也有一些注意事项。

1.日常注意事项：患者出院后要遵医嘱用药，减少体力活动，注意休息，保持良好的心态，避免情绪激动，如果出现乏力的症状应及时到医院就诊，定期进行复查。

2.饮食注意事项：选择清淡、易消化的食物，避免加重胃肠道负担，多吃富含维生素、铁元素的食物，如瘦肉、蛋黄等，养成良好的饮食习惯。

五、个人感悟

自身免疫性溶血性贫血与红细胞减少有关，尤其是老年人的免疫力下降，容易出现脾大、乏力等临床表现，这类疾病容易复发，需要进行长期的维持治疗，患者应注意预防感染，出现疲乏等症状要及时到医院就诊，避免延误病情。

患者在经过治疗后，也很感慨自己10年前没有在意脾大的情况，导致病情延误，如果及早治疗可能也不会出现溶血性贫血，以后身体不舒服会及时就医。