儿童快速心律失常射频消融治疗进展

十多年来，射频导管消融广泛应用于根治预激综合征、房间结折性心动过快、房间心动过快、房间心动过快、特发性房间心动过快、频发性房间性心动过快、取得良好效果因其成功率高、创伤小、相对安全，已成为根治上述心律失常的优先方法射频导管消融用于治疗儿童快速心律异常的国内外报道，开展儿童射频手术的心脏中心和治疗例数远低于成人，但其成功率和并发症与成人无异2004年VanHare等[1]报道了2，761例0~16岁儿童阵发性室上性心动过速射频消融结果，总成功率为95.7%，并发症为4%，无死亡病例Kugler等[2]将美国儿童射频导管消融注册资料分为两组(1991-1995年和1996-1999年)，消融失败率从早期的9.6%上升到最近的4.8%，并发症从4.2%下降到3.0%随着射频消融技术的成熟，适应症越来越老化，对婴幼儿射频消融手术的风险是否增加有争议2001年Blaufox等[3]回顾美国27个中心注册的137例从出生到1.5岁的婴儿的射频消融效果，与5、960例非婴儿相比，成功率和并发症没有明显差异因此，对于心动过速发作频繁的宝宝，抗心律失常药物疗效不佳或者心动过速危及生命时，该资料支持有经验的电生理医生选择射频消融手术2005年Aiyagari等[4]回顾美国两个电生理中心的资料，比较体重≤15公斤组和体重15.1~20公斤组射频消融的最近/长期成功率和并发症没有明显差异1991年10月，笔者所在的北京大学第一医院电生理室首先在国内用射频导管消融治疗儿童快速型心律失常[5]，至今超过800例，最小年龄4个月，消融总成功率>95%，并发症清华大学第一附属医院儿童心内科李小梅1预激综合征预激综合征是儿童最常见的室内性心动过速，自胎儿期可以发生心动过速95%[1、3、7]与成人资料无明显差异旁路所在位置影响消融成功率，左侧游离墙旁路成功率(97.8%)高于右侧游离墙旁路(90.8%)，约3%因间隔旁路而放弃消融[1]根据Blaufox等[3]的注册资料，1.2患者选择手术的年龄取决于临床症状、旁路位置和手术操作医生的经验:①左侧房间旁路的射频消融与左心导管操作和可能发生的并发症有关，如动脉堵塞、主动脉瓣损伤等，选择7岁)，房间结发育相对成熟后，适当选择射频消融治疗2.3方法学选择7F和硬消融电极导管，沿三尖瓣环向前到冠状窦口周围，测量小a大v波，其间无h波，a波破裂放电放电时间断的边界性早搏、逸搏、短阵边界性心律是消融成功的象征为了减少/避免完全房间传导阻滞的发生，消融时应注意以下几点:①采用窦性心律消融②放电时从50℃/15~25W开始试放电，根据反应逐渐提高温度和瓦数，在短时间内多次放电③放电时PR期或AH期、心率室分离的快速交界性心动过速或导管位置的变化3房性心动过速房性心动过速简称房速，儿科临床意义重要儿童房速不少见，约占儿童房上性心动过速的4%~10%房间速度可以表现为短阵的自限性、阵发的持续性和持续的心动速度持续无休止的房间速度，会引起心功能的失去代价3.1房速分类目前有多种房速分类方法根据房速发生的机制，可分为折返性、自律性和触发性活动自律性房速多见于见于没有器质性心脏病的儿童，折返性住宅速度经常合并器质性心脏病和先天性心脏病矫正术后Lesh等[12]根据住宅速度形成基础，将住宅速度分为局炉性住宅性心动速度、不合适的窦性心动速度、大折返住宅性心动速度(包括典型的心动房间的振动、典型的心动房间的振动和切口的折返性住宅性心动速度)和住宅振动3.2评价在房速的非药物治疗中，射频消融成为优先方法局炉性房速消融成功率为60%~100%，影响成功率的主要因素是房速的起源位置[13]房速可以起源于心房的任何部分或与心房连接的解剖结构，如肺静脉、冠状静脉窦等儿童房速多为右房速、单源房速，射频消融成功率>90%经验丰富的电生理医生，左房速消融成功率接近右房速3.3患者的选择在现在的房间速度上，射频消融不是一线治疗，多选择抗心律异常药物治疗，但效率低对于已经出现心功能不全征象的儿童，应尽早选择射频消融或射频消融作为一线治疗方案3.4方法学房速可起源于左右心房的几乎任何部位，左侧房速多起源于肺静脉口房速消融时，必须将测量电极放置在冠状静脉窦和希氏束，必要时在右心房放置HALO电极，有助于房速的定位主要的标准方法是兴奋顺序的标准，以体表心电图和心电图a波最初出现导游为参考导游，最初的心房兴奋点为消融目标左房间快速消融时，少数儿童消融电极导管可以通过解剖未关闭的卵圆孔到达左房间，如果卵圆孔未关闭或房间间间隔缺损，则需要穿刺房间间间隔将消融电极导管送到左房间4心房打动心房打动(房打动)是成人室上性心动过速中比较少见的一种，其发生率远低于房打动儿童房间的发生率比成人高，从胎儿、新生儿期到长子都可以发病，房间颤抖很少见[14]儿童房扑可见①先天性心脏病瓣膜异常并发右心房扩大②先天性心脏病术后，特别是右心房切开手术③病态窦房结综合征合并④无器质性心脏病心脏结构正常者预后良好4.1房扑的分类房扑的分类和命名长期混乱中华医学会心电生理和起搏分会/中华心律失常学杂志《关于心律失常诊疗的建议和指南》(2004)建议将房间扑向分为典型和非典型两类:①典型房间扑向:顺钟扑向(II、III、aVF指南负向、V1指南正向扑向)和反钟扑向(II、II、AVF指南正向、V1指南负向扑向波)扑向波，频率常为240~350次/min②非典型房间扑向:扑向波形与典型人不同，频率为340~433次/min与手术切口和补片有关的房间回到房间的速度范围4.2评价①典型房间:右心房峡部线形消融引起双向阻滞，疗效肯定，成功率为90%~95%，复发率低，成为一线治疗方法②非典型房间扑克或心房切口折回性房间速度/房间扑克:通常的电生理标准方法难以标准和消融但是，新型三维电解剖测量系统——Carto测量系统可以三维显示心腔结构、传导路径、定位记忆和电位幅度二维或三维定位应用以来，随着经验的积累，成功率明显提高，复发率下降，x线暴光时间明显缩短4.3患者的选择①典型的房间扑:除了心脏结构异常引起心房容量负荷过重的原因外，电转复和抗心律异常药无效的情况下，年龄>1岁的孩子可以选择射频消融(选择手术的最小年龄需要根据电生理医生的经验)少数儿童房因病态窦房结综合征，消融成功后窦性停搏和/或窦性心动过慢，可能需要植入永久心脏起搏器，术前需要向儿童家长说明②非典型房间扑克或心房切口折回性房间速度/房间扑克:通常的电生理标准方法难以标准和消融，因此射频消融不是一线治疗方法有条件的电生理室可以选择使用三维测量系统4.4方法学①典型房间射频消融:典型房间射频消融有明确固定的折返机制，成功消融依赖于中断大折返环路，目前最有效的方法是右心房峡部线性消融左前斜位为45°，消融电极导管从冠状窦口下方的三尖瓣环部，以小a大v为起点消融，预设温度为60℃，每次2~3mm消融20~30s，逐渐消融导管到下腔静脉②非典型房间扑击和心房切口折回性房间速度/房间扑击的射频消融:折回环路和重要峡部不一定，消融线路位置的确定必须根据患者的具体情况而定应用传统式的多极管标测技术性很难明确折回环的位置，尤其是复杂的先心术后患者新的三维电解剖测量系统——Carto系统和非接触球囊导管测量系统可以直观地显示心电传导的记录和重要峡部，为不同患者设计独特的消融线，现在积累了经验5特发性室性心动过速，室性早搏伴有器质性心脏病的室性心动过速，特发性室性心动过速(特发性室速)在儿童中很少见[15]，其流行病学资料非常有限笔者电生理室接受射频消融治疗的心动过速儿童和婴儿共800例，其中特发性室速52例，本组资料特发性室速占儿童心动过速的6.5%特发性室速血液动力学变化轻，预后良好Pfammatter等[15]报道了98例儿童特发性室速，发病年龄为5.4(0.1~15.1)，其中27%在婴儿期发生室速98例儿童中，临床和超声波心动图证明左室心功能不全者的36%，其中1/3(所有病例的12%)症状严重(心力衰竭或晕厥)许多患儿(64.2%)在跟踪过程中不服用抗心律异常药物，平均跟踪47个月，无患者死亡婴儿期发病人的室速自愈率为89%，预计比1岁以后发病人好(室速自愈率为56%)不伴有器质性心脏病的室性早搏是儿童期非常常见的心律失常，许多预后良好临床上偶发性早搏的儿童多无明显症状，经常在体格检查和制作心电图时被发现尽管这些早搏是良性的，但它们可能表现为抗心律异常药物的耐受性，严重影响儿童的生活质量长期频繁的早搏击，例如早搏击>1万次/24hr或>20%，左心室的扩大和心脏功能有可能不完善这样的患者选择射频消融治疗成功后随访，左室功能明显改善，左室舒张末内径(LVDd)明显缩小，左室射血分数(LVEF)显着提高[16，17]5.1评价射频消融治疗特发性室速度已广泛应用，方法成熟，成功率高其中兴奋起源于右室出道的室速和左室中后间隔部的室速最多，成功率高起源于其他部位的室速，成功率低器质性心脏病并发室速检测困难，成功率低，复发率高室性早搏起源于右室的出道对于从右室出道的无器质心脏病频发的单源性室性早搏，射频消融安全有效，成功率为81%~83%影响消融成功的主要因素是一部分患者早搏起源于心外膜和右室外出道以外的部位[16-18]5.2患者的选择①特发室速度:方法成熟，效果肯定，成为临床第一线治疗方法儿童特发性室速，如室速频繁发作，症状明显，抗心律失常药物控制不满者可选择射频消融右室流出道室的速射频消融操作过程对儿童来说比较安全，手术年龄比较宽松笔者患者组右室特发性室速最小手术年龄为1岁7个月左室中后间隔部的室速与左心导管操作和可能发生的并发症有关，特别是年龄越小，手术损伤左束支的风险越大，选择1万次/24hr)，症状明显，影响生活和学习，超声波心动图和心脏核磁共振检查左心室扩大，射血分数下降起源于右室流出道和左室间隔以外的室性早搏，由于测量困难，成功率相对较低，症状严重者可根据电生理医生的经验适当选择射频消融治疗5.3方法学①起源于右室流出的室速/室性早搏:采用起搏测定方法:窦性心律用消融导管逐点测定，力求记录起搏的12导游QRS波组图形与室速发作/室早期QRS波组图形完全一致②起源于左室间隔部的室速/室性早搏:采用兴奋顺序测定:诱发室速，在室速持续状态(室速与早搏比较)用消融导管测定，寻找心室最初的兴奋点，消融目标的局部电位比体表心电图320ms，目标图v波前高频低振幅的p电位(蒲肯野纤维电位)温暖提示:以上资料仅供参考，具体情况请免费咨询在线专家